Je comprends le fonctionnement de la Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale ou Assurance Maladie, est un organisme public qui couvre une partie de vos dépenses de santé sur la base d’un tarif forfaitaire fixé pour chaque acte médical.

De quel régime d’Assurance Maladie est-ce que je dépends ?

Le régime de Sécurité Sociale auquel vous être rattaché dépend de votre activité professionnelle. Il existe six régimes de Sécurité Sociale : régime général, régime agricole, régime social des indépendants, régime spécial des fonctionnaires, régime étudiant et régime local d’Alsace-Moselle.

Le régime général concerne les salariés du secteur privé ainsi que les agents non titulaires du secteur public. Il concerne également les activités assimilées dont les principales sont :

-          les assistants maternels,

-          les travailleurs ou vendeurs à domicile,

-          les voyageurs et représentants de commerce (VRP),

-          les journalistes professionnels pigistes,

-          les artistes du spectacle et les mannequins,

-          les employés de théâtre, cinéma et autres établissements de spectacle,

-          les jeunes en service civique,

-          les employés de la restauration.

 Le régime agricole couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est géré par la Mutuelle sociale agricole (MSA).

Le régime social des indépendants (RSI) concerne les artisans, les commerçants, les professions libérales et certains chefs d’entreprises. Leur interlocuteur est la caisse du RSI.

Le régime spécial des fonctionnaires regroupe les militaires, qui doivent s’adresser à la Caisse nationale militaire de Sécurité Sociale (CNMSS), et les fonctionnaires dont l’interlocuteur varie selon qu’ils soient fonctionnaires de l’état, territoriaux ou hospitaliers.

Le régime étudiant s’adresse aux étudiants de 16 à 18 ans inscrits dans un établissement de l’enseignement supérieur. La période de couverture est annuelle, du 1^er septembre au 31 août.  

Le régime local d’Assurance Maladie d’Alsace-Moselle est un régime obligatoire en Alsace-Moselle.

Comment serai-je remboursé par la Sécurité Sociale ?

La Sécurité Sociale ne prend en charge qu’une partie de vos frais médicaux, sauf cas particuliers. Les remboursements sont calculés en fonction d’un tarif de base fixé par la Sécurité Sociale pour chaque acte médical (consultations médicales, prescriptions de médicaments ou d’analyses…). Par exemple, pour les consultations médicales, le remboursement s’élève à 70 % du tarif de base dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Certains médecins, dits de secteur 2, pratiquent des dépassements d’honoraires par rapport au tarif de base de la Sécurité Sociale. Dans ce cas, votre mutuelle santé complète le remboursement de la Sécurité Sociale selon les conditions de votre contrat.

Pour certains actes médicaux, les taux varient en fonction du régime dont vous dépendez. Pour connaître le détail des taux de remboursement qui vous concernent, rapprochez-vous de votre caisse d’Assurance Maladie (voir liens utiles).

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

On appelle parcours de soins coordonnés l’organisation de votre suivi médical par le médecin traitant  que vous avez déclaré à l’Assurance Maladie, lorsqu’il vous oriente vers un spécialiste pour la prise en charge d’une pathologie. Le parcours de soins coordonnés vous permet d’accéder à une meilleure prise en charge des dépenses de santé. Par exemple, pour une consultation chez un spécialiste, dans le cadre du parcours de soins coordonnés la Sécurité Sociale vous remboursera 70 % du tarif de base. Pour la même consultation hors du parcours de soins coordonnés (si vous vous adressez directement à un spécialiste), la Sécurité Sociale ne vous remboursera que 30 % du tarif de base.

Pour bénéficier du parcours de soins coordonnés, vous devez déclarer un médecin traitant auprès de votre caisse d’Assurance Maladie, sauf pour les enfants de moins de 16 ans.

Vous n’êtes cependant pas obligé de consulter votre médecin traitant avant de prendre rendez-vous chez un gynécologue, un ophtalmologue, un dentiste et, si vous avez entre 16 et 25 ans, un psychiatre ou un neuropsychiatre. Une consultation préalable chez votre médecin traitant n’est pas non plus nécessaire pour le suivi et le contrôle, les consultations réalisées dans le cadre d’un protocole de soins, relevant de l’urgence médicale ou lorsque vous être éloigné de votre résidence principale (en vacances par exemple).

Qu’est-ce qui reste à ma charge ?

-          Le ticket modérateur : il s’agit de la différence entre le montant remboursé par la Sécurité Sociale et le prix d’une consultation. Il s’applique à toutes les prestations prises en charge par l’Assurance Maladie (consultations médicales, prescriptions de médicaments ou d’analyses…).

-          La participation forfaitaire de 1 € : elle contribue au fonctionnement du système de santé. Si vous êtes âgé de plus de 18 ans, vous devrez payer 1 € à chaque consultation ou acte médical dans la limite de 50 € par an et par personne. Elle ne s’applique pas aux mineurs, aux femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse et jusqu’au douzième jour après l’accouchement, aux bénéficiaires de prises en charge spécifiques telles que la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire (ACS) ou l’aide médicale de l’Etat (AME).

-          La franchise médicale : c’est une somme déduite des remboursements de l’Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est de 0,50 € par boîte de médicaments et les actes paramédicaux, et de 2 € pour les transports sanitaires. Elle ne s’applique pas aux mineurs, aux femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse et jusqu’au douzième jour après l’accouchement, aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire (ACS) ou de l’aide médicale de l’Etat (AME).

-          Le forfait de 18 € : pour les actes médicaux dépassant 120 €, le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire de 18 €. Il ne s’applique pas aux personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD) pour les actes liés à leur maladie, aux femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse et jusqu’au douzième jour après l’accouchement, aux nouveau-nés hospitalisés, aux titulaires d’une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle et aux titulaires d’une pension d’invalidité.

-          Le forfait hospitalier : il s’agit d’une participation financière aux frais d’hébergement et d’entretien pendant une hospitalisation. Il doit être payé pour chaque jour d’hospitalisation, jour de sortie inclus. Le forfait hospitalier est de 18 € par jour en hôpital ou en clinique, et de 13,50 € pour les prises en charge en service psychiatrique. Il ne s’applique pas aux femmes enceintes durant les quatre derniers mois de la grossesse, pour l’accouchement et dans les douze jours qui le suivent, aux nouveau-nés hospitalisés, aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire (ACS), aux hospitalisations dans le cadre d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, aux hospitalisations à domicile, aux enfants handicapés de moins de 20 ans hébergés dans des établissements adaptés, aux bénéficiaires du régime d’Alsace-Moselle et aux titulaires d’une pension militaire.

Les  mutuelles ou complémentaires santé peuvent prendre en charge tout ou partie des dépenses de santé que l’Assurance Maladie ne rembourse pas. Si vos revenus sont modestes, vous pouvez peut-être bénéficier de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide pour une complémentaire santé (ASC).